Către,

Denumirea angajatorului: ______________________________

Subsemnatul ____________________________, angajat al _________________________, CNP ___________________, prin prezenta cerere, vă solicit să îmi comunicați în scris faptul că mi-ați solicitat oral că trebuie să mă vaccinez sau să mă testez periodic pe banii mei pentru a nu fi dat afară de la locul de muncă, precum și să îmi comunicați temeiul legal în baza căruia îmi solicitați să mă vaccinez ori să mă testez periodic

Data                                                                             Semnătura

____________